南浔古镇,黄波:他汀类药物的安全性及相关问题|CCIF2019,梦到死人

他汀类药物在动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的一级和二级防备中可带来实质性的获益,但是其长时刻医治的安全性是医师和患者重视的一个重要的问题。在第二十二届全国介入心脏病学论坛(CCIF 2019)上,北京大学榜首医院黄波医师对他汀类药物的安全性及相关问题进行了精彩陈述。

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肝脏安全性

转氨酶升高是他汀类药物最常见的不良反应,多发作在开端用药的3个月内,呈剂量依赖性。在减量或停药后,肝酶多能康复正常;即便不调整剂量,70%患者的肝酶也可自行下降(一过性)。

他汀类药物禁用于活动性肝病、失代偿性肝硬化、急性肝衰竭、不明原因肝酶持续升高和肝酶升高超越正常上限3倍的患者。应留意,非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)患者可运用他汀类药物医治,医治整体获益利大于弊。

2016年《我国成人血脂反常防治攻略》指出,他汀类药物相关的肝功能反常首要表现为转氨酶(ALT,AST)升高,发作率约0.5%~3.0%,呈剂量依赖性。服用他汀类药物后,ALT,AST升高达正常值上限3倍以上及兼并总胆红素升高患者,应减量或停药;关于转氨酶升高在正常值上限3倍以内者,可在原剂量或减量的基础上进行调查,部分患者经此处理后转氨酶可康复正常。失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀类药物运用禁忌证。

肌肉安全性

他汀类药物引起的骨骼肌危害可分为肌痛(肌肉痛苦或无力,伴或不伴肌酶升高)、肌病(肌酶升高大于上限10倍,随同肌肉症状)和横纹肌溶解(肌酶升高大于上限10倍,伴肌酐升高)。

在办理他汀类药物的肌肉安全性时,应留意:①对肌病易感人群测定基线CK;②服用他汀类药物后留意监测患者肌肉症状,有无肌痛、肌无力等;③有肌肉症状者监测CK水平;④CK<5XULN无需换药,持续医治或减量,亲近监测;⑤CK>5XULN停用他汀类药物,肌酶正常后权衡危险/获益,考虑换用其他低剂量他汀类药物。

若肌肉症状或肌酶反常清晰与他汀类药物相关,需下降他汀类药物剂量,巨细剂量替换,改用半衰期较长的他汀类药物一周两次给药。若发作横纹肌溶解,则需求住院医治,给予静脉水化,碱化尿液,防止肌红蛋白堆积于肾小管。

辅酶Q10和维生素D医治削减他汀类药物相关不良反应的获益依据尚不充沛,不引荐防备性运用。

肾脏安全性

两项荟萃剖析显现,阿托伐他汀类药物和瑞舒伐他汀类药物改进缓慢肾脏病(CKD)患者的eGFR。Cochrane荟萃剖析(入组26项研讨25017例患者)显现,未承受肾脏代替医治的CKD患者,他汀类药物对肾功能无不良影响,不同他汀类药物对CKD患者肾功能的影响差异无统计学含义。

2016年《我国成人血脂反常防治攻略》主张,轻、中度CKD者,LDL-C<2.6 mmol/L,非HDL-C<3.4 mmol/L;重度CKD、CKD兼并高血压或糖尿病者,LDL-C<1.8 mmol/L,非HDL-C<2.6 mmol/L。引荐中等强度他汀类药物类医治,必要时联合胆固醇吸收抑制剂;终晚期肾病(ESRD)和血透患者,需细心评价降胆固醇医治危险和获益,主张药物挑选和LDL-C方针个体化。

需求留意的是,CKD患者是他汀类药物类引起肌病的高危人群,尤其是肾功能进行性减退或GFR<30 ml/min/1.73 m²时,发病危险与他汀类药物剂量亲近相关,故应防止大剂量运用。中等强度他汀类药物医治LDL-C不能合格时,引荐联合运用依折麦布;贝特类可升高肌酐水平,中重度CKD患者与他汀类药物联用时,或许添加肌病危险。

糖尿病危险

他汀类药物添加新发糖尿病危险,多与运用大剂量有关,糖耐量反常者和代谢综合征患者更容易发作他汀类药物相关的糖尿病。但是,他汀类药物医治在心血管高危患者中显着获益,新发糖尿病危险远低于心血管获益,整体获益与糖尿病危险比为9:1。

对代谢综合征尤其是承受强化他汀类药物医治者应亲近随访,及时发现他汀类药物导致的糖尿病。假如在他汀类药物医治过程中确诊糖尿病,必要时服用降糖药。

在临床工作中,是否运用他汀类药物,需评价患者的心血管病危险和糖尿病危险:①心血管病高危、糖尿病危险低:比较于心血管获益,他汀类药物添加新发糖尿病的危险很小,不改变现有他汀类药物医治或运用现有依据不影响血糖的他汀类药物;②心血管病高危、糖尿病危险高:防止大剂量他汀类药物;优选对糖代谢无影响的他汀类药物;削减影响糖代谢的兼并用药(如利尿剂、非挑选性β受体阻滞剂);加强血糖监测与生活方式干涉;③心血管病低危、糖尿病危险高:不运用他汀类药物、强化生活方式医治、监测与动态评价。

2018年美国糖尿病协会(ADA)攻略主张,根据心血管危险评价发动他汀类药物医治。

图1 ADA攻略主张

认知功能障碍

美国FDA提出,服用他汀类药物或许引起可逆性认知功能障碍的不良反应,如记忆力减退。而美国脂质协会(NLA)指出,运用他汀类药物的心血管疾病获益远超越认知功能障碍的不良反应。

现在,他汀类药物是否会引起认知功能障碍尚存在争议。若在医治过程中呈现神经系统症状,应评价是否为他汀类药物的不良反应,必要时停药调查。

小结

图2 他汀类药物的不良反应

他汀类药物不良反应大多见于有易患要素的患者,包含:①高龄、体型瘦弱、衰弱;②多系统疾病,如缓慢肾功能不全;③合用多种药物;④围手术期;⑤剂量过大。

有研讨显现,他汀类药物的获益随时刻延伸而添加,停用他汀类药物导致心肌梗死患者死亡率添加。因而,鼓舞有他汀类药物习惯证的患者坚持长时刻服用他汀类药物。在拟定降脂计划时,应根据有效性和安全性权衡危险和获益,挑选一种耐受杰出且不良事情较小的他汀类药物,一起要消除患者运用他汀类药物时的顾忌,以进步坚持用药的依从性。

医脉通-CCIF 2019专题

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